Get Adobe Flash player

Крупные коронарные артерии

Наконец, необходимо сказать о тех данных, которые имеются в литературе относительно поражения мелких коронарных артерий у больных с клинической картиной стенокардии, сердечной недостаточности и нарушениями ритма. Хорошо известен диагноз «коротрный синдром X», который обычно ставится при доказанной ишемии в отсутствие поражения крупных коронарных артерий. По сути дела, это не нозологический диагноз (не случайно — «синдром»), а констатация нашего незнания механизмов развития ишемии миокарда в отсутствие атеросклероза крупных коронарных артерий. Несколько точнее отражает суть происходящего у подобных больных термин «микроваекулярная стенокардия», который мы предпочитаем использовать. Однако природа поражения мелких коронарных сосудов остается не вполне понятной. Кроме того, далеко не всегда их поражение проявляется именно стенокардией, что хорошо иллюстрирует представленное клиническое наблюдение. Как уже было сказано в предыдущей главе, биопсия миокарда остается фактически единственным методом оценки состояния интрамиокардиальных сосудов.

В работе М. Mosseri и соавт. проведена эндомиокардиальная биопсия шестерым больным с типичной стенокардией и неизмененными коронарными артериями (по данным ангиографии). Клинически у них имелись также застойная сердечная недостаточность, наджетудочковые нарушения ритма, различные нарушения проводимости. В биоптатах были выявлены изменения как мелких сосудов (набухание и дегенерация эндотелиальных клеток, гиперпластическое фибромышечное утолщение стенок мелких артерий и капилляров, уменьшение просвета сосудов), так и кардиомиоцитов (сочетание гипертрофии и дегенерации миофибрилл, включения липофусцина, участки липоматоза), что обозначено авторами как болезнь мелких сосудов. Приведем описание двух больных из этой публикации У первого пациента 44 лет боли по типу стенокардии возобновились через 3 года после успешного стентирования коронарной артерии, однако при повторной коронарографии стенозов выявлено не было. По данным ЭхоКГ, имелась умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки. В биоптатах правого желудочка выявлены умеренная гипертрофия миофибрилл и выраженное утолщение интрамуральных коронарных артерий. При окраске на соединительную ткань отмечена преимущественная фибромускуляриая гиперплазия медии при малоизмененной интиме. При элекгронной микроскопии видно, что микрососуды спазмированы. эндотелиальные клетки имеют патологический вид.